Меры общественного здравоохранения, такие как вакцинация и соблюдение гигиены, являются важными для ограничения распространения и воздействия инфекции, в том числе острых респираторных вирусов. Однако текущая ситуация с инфекцией COVID-19 с тяжелыми исходами и годовые показатели заболеваемости и смертности от респираторных инфекций в целом дают понять, что этих одних мер недостаточно. Таким образом, необходимы дополнительные безопасные и экономически эффективные стратегии поддержания иммунной системы. Одна из убедительных стратегий заключается в обеспечении достаточной нутритивной поддержки иммунного статуса. Оптимальное потребление макро- и микронутриентов, а также добавление иммуномодулирующих витаминов и микроэлементов, способствует улучшению иммунной защиты, контролю воздействия инфекций и может помочь ограничить возникновение новых, более вирулентных штаммов патогенных вирусов.
Питание является важным определяющим фактором иммунного статуса, при этом недостаточное питание является самой распространенной причиной иммунодефицита во всем мире. Тем не менее, в обсуждаемых х алгоритмах общественного здравоохранения в аспекте иммунитета и инфекций часто отсутствует стратегия питания для поддержания оптимальной функции иммунной системы. Нарушение клеточного иммунитета, функции фагоцитов, системы комплемента, продукции цитокинов и секреции иммуноглобулина А, в целом, связаны с белково-энергетической недостаточностью.
Отдельные витамины, в том числе витамины А, В6, B12, C, D, E и микроэлементы, включая цинк, железо, селен, магний и медь, играют важную и взаимодополняющую роль в поддержке как врожденной, так и адаптивной иммунной системы. Дефицит или субоптимальный статус в отношении микроэлементов негативно сказываются на иммунной функции и могут снижать устойчивость к инфекциям. Другие питательные вещества, такие как омега-3 жирные кислоты, также поддерживают эффективную работу иммунной системы, в частности, оказывая противовоспалительные эффекты.
Многие хронические заболевания, такие как диабет и сердечно-сосудистые заболевания и их сочетание у полиморбидных пациентов, а также лиц пожилого возраста часто ассоциируются с высоким риском и распространенностью недостаточного питания (мальнутриции) и более плохими прогнозами. Причины мальнутриции включают ограничение подвижности, катаболические изменения, особенно в скелетных мышцах, а также снижение потребления пищи, которые могут дополнительно усугубляться у пожилых людей. Кроме того, воспаление и развитие сепсиса могут способствовать усилению всех вышеперечисленных изменений в присутствии инфекции SARS-CoV-2.
С другой стороны, развитие ожирения сопряжено с рядом изменений в функциональной активности иммунной системы, таких как снижение активности Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, NK-клеток, снижение продукции иммуноглобулинов и интерферонов. В связи с чем, наблюдается достоверное повышение приверженности вирусным инфекциям и повышения риска их тяжелого течения и осложнений, усугубляемых склонностью к хроническому повышению воспалительных маркеров у данной группы населения. Так, по данным анализа пандемии новой коронавирусной инфекции, в той или иной вентиляционной поддержке нуждались 47,1% пациентов с нормальной массой тела и 85,7% пациентов с ожирением.
РОЛЬ МАКРО- И МИКРОНУТРИЕНТОВ
Роль конкретных макро- и микронутриентов в иммунной функции широко обсуждается в литературе. Иммунные клетки могут быть особенно чувствительны, по сравнению с другими типами клеток, к пищевому статусу. Пищевой статус, как модифицируемый фактор, является ключевым элементом в функционировании и поддержании целостности иммунной системы и остается тесно связанным с иммунитетом и устойчивостью организма хозяина к любому инфекционному агенту. Правильное функционирование иммунной системы зависит от адекватного потребления питательных веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов). Дефицит или недостаточность питательных веществ, вызванные неадекватным потреблением, нарушенным всасыванием или сниженной биодоступностью, требует коррекции для поддержания надлежащей функции иммунной системы.
Иммуномодулирующие свойства были описаны для белка и особенно для некоторых аминокислот, таких как как аргинин, глутамин, таурин и серосодержащие аминокислоты. Снижение как специфического, так и неспецифического иммунитета сообщалось при недостаточном питании и дефиците белка. Дефицит витаминов А, В6, В12, фолиевой кислоты, С, D, Е, а также микроэлементов, таких как железо, селен, медь и цинк, связан с иммунной дисфункцией.
- Витамин С
Витамин С влияет на несколько аспектов иммунитета, включая поддержку эпителиального барьера, рост и функцию как врожденных, так и адаптивных иммунных клеток, миграцию лейкоцитов в очаг инфекции, фагоцитоз, а также продукцию антител.
Действительно, люди с дефицитом витамина С подвержены тяжелым респираторным заболеваниям, таким как пневмония. Анализ показал значительное снижение риска пневмонии при использовании пищевых добавок витамина С, особенно у лиц с недостаточным питанием. У пожилых пациентов тяжесть заболевания и риск смерти при приёме витамина С снижается, уменьшается продолжительность и тяжесть инфекций верхних дыхательных путей, и значительно снижается риск заражения при профилактическом применении у людей в условиях повышенной физической нагрузки.
Рекомендация по дозированию Витамин С дозы ≥200 мг/сут обеспечивают поддержание нормального уровня витамина С в крови, снижение риска, тяжесть и продолжительность инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Рекомендуется повышение дозы витамина С во время инфекции. Ежедневное потребление не менее 200 мг/сут для здоровых лиц. Больным людям рекомендуется 1-2 г/сут.
- Витамин D
Многие иммунные клетки имеют рецепторы витамина D, которые влияют на их функцию после связывания лиганда, что обусловливает существенный вклад витамина D в поддержание иммунитета. Он способствует дифференцировке моноцитов в макрофаги и увеличивает их киллерную способность; модулирует выработку воспалительных цитокинов; и поддерживает презентацию антигена. По-видимому, метаболиты витамина D также регулируют выработку специфических антимикробные белков, которые непосредственно убивают патогенные микроорганизмы и, таким образом, могут помочь уменьшить инфекцию, в том числе в легких. Кроме того, дефицит витамина D увеличивает риск респираторной инфекции.
Систематический анализ исследований, посвященных влиянию витамина D на риск вирусных инфекций по данным последней пандемии новой коронавирусной инфекции продемонстрировали повышение риска развития клинически выраженных форм на фоне дефицита витамина D и снижения риска развития инфекционного процесса за счет снижения репликации вируса при назначении витамина D.
Витамин D Ежедневное добавление в рацион витамина D снижает риск острых инфекций дыхательных путей. Ежедневное потребление 2000 МЕ/сут (50 мкг/сут). Для пациентов COVID-19: 2000-5000 МЕ в сутки, возможно увеличение до 10 000 МЕ в сутки сроком до 8 недель.
- Витамин А
Витамин А играет большую роль в поддержании работы иммунной системы, необходим для дифференциации клеток эпителия, что приводит к нарушению барьерных функций эпителия при его дефиците, в связи с чем, лица имеющие дефицит витамина А могут быть более предрасположены к вирусным инфекциям, а терапия производными витамина А позволяет улучшить состояние пациентов с пневмонией.
- Витамин Е
По данным исследований дефицит витамина Е приводит к снижению пролиферации лимфоцитов, NK-клеток, продукции иммуноглобулинов, снижению фагоцитоза в нейтрофилах, а его регулярное поступление обеспечивает повышение общей сопротивляемости инфекционным процессам особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Регулярный прием витамина Е в дозе 200 МЕ в день снижает риса инфекций верхних дыхательных путей у лиц старшей возрастной группы.
- Oмега-3 ПНЖК
Воспаление является ключевым компонентом иммунного ответа. Этот ответ вызывается различными провоспалительными медиаторами, продуцируемыми несколькими типами клеток, что приводит к притоку жидкости, миграции иммунных клеток и других медиаторов, функция которых направлена на устранение инфекции. Среди них омега-3 ПНЖК, эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) и докозагексаеновая кислота (ДГК), присутствующие в месте воспаления и ферментативно превращающиеся в специализированные проразершающие медиаторы (SPM), известные как резолвины, протектины и марезины. Эти молекулы, наряду с другими, отвечают за разрешение воспаления и поддержанию заживления, в том числе в дыхательных путях. Дефицит этих незаменимых жирных кислот может привести к отсроченному или неполному регрессу воспаления. Это может иметь большое значение в контексте тяжелой инфекции COVID-19, которая проявляется неконтролируемым воспалением, так называемый цитокиновый шторм, связанным с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).
Омега-3 ПНЖК поддерживают функцию иммунной системы, в том числе, способствуя регрессу воспаления путем продукции противовоспалительных метаболитов этих жирных кислот, в том числе в дыхательных путях. Суточная доза ЭПК + ДГК 250 мг/сут.
- Цинк
Участие цинка в формирование иммунной защиты организма было изучено ранее. Цинк играет большую роль в поддержании и развитии клеток как врожденной, так и адаптивной иммунной системы. Дефицит цинка приводит к нарушению образования, активации и созревания лимфоцитов, нарушает межклеточную связь через цитокины, и ослабляет врожденную защиту организма хозяина, что приводит как к нарушению пролиферации и снижению пула В-лимфоцитов, CD8+ T-лимфоцитов, так и к нарушениям нормального функционирования натуральных киллеров, продукции ИЛ-2 и нарушению клеточного иммунного ответа. Цинк обладает возможностью ингибировать РНК-полимеразы необходимые для репликации вирусных частиц, что доказано и для SARS-CoVs, в связи с чем, существует предположения о ключевой роли цинка в устойчивости организма хозяина к репликации вируса.
Суточная доза в пределах 8– 11 мг/сут. При вирусных инфекциях - рекомендуемые дозы составляют около 30 мг в сутки.
Согласно большинства рекомендаций, суточная потребность в белке находится в диапазоне от 1,2 до 2,0 г/кг. Мышечная атрофия может развиться у тяжелых пациенты вследствие увеличения катаболизма белка. В свою очередь, увеличение потребления белка может снизить показатели смертности. При этом важным является обеспечение пациентов пищевыми продуктами, характеризующимися высокой энергетической плотностью, высоким содержанием белка и высокой биодоступностью нутриентов.
Потребности в жирах и углеводах соответствуют потребностям в энергии, учитывая процентное соотношение энергии от жиров и углеводов 30:70 (пациенты без дыхательной недостаточности) и 50:50 (пациенты с респираторной поддержкой).
Таким образом, оценка и коррекция пищевого статуса должны рассматриваться как неотъемлемая часть комплексного подхода в ведении пациентов с COVID-19 на всех стадиях заболевания.
Добавление микроэлементов и омега-3 ПНЖК является безопасным, эффективным и недорогим способом устранения нутриентной недостаточности, поддержания оптимальной функции иммунной системы, и, следовательно, снижения риска и последствия инфекций. Потребление должно соответствовать рекомендуемым верхним пределам безопасности, установленным компетентными органами. Таким образом, поливитамины и минеральные добавки, которые обеспечивают основные потребности в микроэлементах, рекомендуются в дополнение к оптимально сбалансированной диете.